Главная | Диагностика больного
Одышка | Обмороки

Принципы дифференциального диагноза одышки

Многообразие причин, способных вызывать одышку, требует выделе­ния ключевых симптомов, дающих возможность без привлечения допол­нительных методов обследования уже при осмотре пациента максималь­но сузить границы дифференциально -диагностического поиска. С этой точки зрения пациентов с одышкой удобно разделить на группы в зависи­мости оттого, носит ли диспноэ преимущественно пароксизмальный ха­рактер, или одышка относительно постоянна. Кроме того, имеет смысл выделить отдельно пациентов, которых одышка беспокоит, главным обра­зом, при физической нагрузке.

Хотя сердечная недостаточность может иметь место при всех перечис­ленных вариантах, круг заболеваний, с которым ее необходимо дифферен­цировать, каждый раз различен (табл. 7).

При резкомприступеудушья, возникшемнафонеотносительно удовлетворительногосамочувствия, прежде всего необходимо исклю­чать обструкцию верхних дыхательных путей, чтобы не упустить время для проведения экстренной трахеостомии. Если стридорозное дыхание, ука­зывающее на такую возможность, отсутствует, то дальнейшим ключом к диагнозу является наличие или отсутствие ортопноэ. Вид больного, лежа­щего, несмотря на острый приступ удушья, с низким изголовьем, всегда требует в первую очередь исключить тромбоэмболию легочной артерии. Сидящий на постели со спущенными ногами пациент, напротив, страдает скорее всего либо острой левожелудочковой недостаточностью, либо при­ступом бронхиальной астмы. Более редкой причиной удушья в этой ситуа­ции может быть спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз убольныхспостояннойодышкой, ко­торая обычно усиливается при физической нагрузке, но сохраняется и в покое, также опирается в первую очередь на положение, которое стремит­ся занять больной, хотя круг дифференцируемых заболеваний здесь не­сколько иной. Так, отсутствие ортопноэ требует в первую очередь исклю­чить констриктивный или выпотной перикардит. Если же ортопноэ имеет место, то перед тем, как перейти к традиционному дифференциальному Диагнозу между легочной и левожелудочковой недостаточностью, стоит вспомнить, что ортопноэ может быть связано с высоким стоянием диафрагмы при асците.

Таблица7, Дифференциально-диагностическаяклассификация одышки

40 лет, всегда нужно прибегнуть хотя бы квелоэргометрии (см. выше).

В приведенную схему дифференциального диагноза мы сознательно не включили психогенную одышку. Какуже говорилось, такой диагноз, несо­мненно, самый ответственный и ставится не только на основании описан­ных выше характерных черт этого синдрома, но при условии обязательно­го исключения всех другихпричин затрудненногодыхания. На практике наи­большие проблемы может представлять дифференциальный диагноз пси -хогенной одышки и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

И наконец, в группе пациентов, страдающих одышкой восновномпри физическойнагрузке, диагноз зависит, главным образом, от результа­тов объективного обследования пациента, позволяющего подтвердить или отвергнуть органические заболевания сердца, бронхолегочную патологию, первичную легочную гипертензию. Отсутствие признаков этих заболева­ний дает надежду, что одышка может быть связана с такими относительно неопасными для жизни больного состояниями, как ожирение или детре -нированность. Однако все эти рассуждения справедливы только втом слу­чае, если врач путем тщательного расспроса убедился, что речь идет дей­ствительно о чувстве затрудненного дыхания при ходьбе, а не о столь ха­рактерном для стенокардии напряжения чувстве сдавленности за груди­ной и (или) в горле. В сомнительных случаях, особенно у пациентов старше