- Одышка
- (dyspnoe) — нарушение частоты, глубины или
ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с
препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно
тягостными ощущениями нехватки воздуха, затрудненного дыхания
. Во многих
случаях объективным признаком одышки бывает увеличение минутного объема дыхания,
реже его уменьшение.
Одышка, возникающая при различных заболеваниях, в большинстве случаев
является симптомом дыхательной недостаточности в широком значении этого понятия
(см. Дыхательная
недостаточность), включающем и такие типы гипоксии, как гипобарический
и циркуляторный, обусловленный замедлением транспорта газов между легкими и
тканями организма вследствие сердечной недостаточности. У здоровых людей одышка,
сопровождающаяся увеличением минутного объема дыхания, возможна при
значительной физической нагрузке (возникающее при этом ощущение нехватки
воздуха свидетельствует о чрезмерности нагрузки и служит сигналом к ее
прекращению), а также при перегревании тела (как один из механизмов
терморегуляции) и в условиях измененной атмосферы, например при сниженном
парциальном давлении кислорода (рО2) на высотах или повышенном
парциальном давлении углекислого газа (рСО2) в замкнутом
пространстве. Во всех случаях одышка обусловлена независимыми от воли субъекта
изменениями возбудимости или стимуляции дыхательного центра. Произвольные
изменения различных параметров дыхания (частоты, глубины, ритма и др.) не
относятся к одышке.
Патологические состояния, проявляющиеся одышкой, многообразны. Она
наблюдается при поражении системы дыхания (бронхов, легких, диафрагмы, плевры,
грудной клетки, дыхательных мышц и их нервного аппарата), сердечной
недостаточности, первичных поражениях ц.н.с. и при расстройствах ее деятельности
в связи с нарушениями биохимического гомеостаза крови. Одышка может быть
преходящей, иногда возникает остро в виде приступа удушья (астма), но чаще
бывает хронической (например, при сердечной или легочной недостаточности).
Патогенез одышки при разных заболеваниях не однороден: он может совсем не
совпадать при отдельных вариантах поражения одного органа и мало отличаться при
заболеваниях разных органов. Тем самым повышается важность собственно
патогенетической диагностики одышки в каждом случае, что требует от врача ясного
представления о механике дыхания и о сложной системе его регуляции (см. Дыхание).
Интегрирующим звеном системы, управляющей режимом дыхания, является
дыхательный центр, расположенный преимущественно в стволе головного мозга и в
существенной мере в других структурных образованиях головного и спинного мозга,
имеющих функциональные связи с корой большого мозга, гипоталамусом и
подкорковыми центрами регуляции других жизненно важных вегатативных функций. К
основным элементам дыхательного центра относят инспираторный центр Баумгартена, представленный обособленной и
структурно высокоорганизованной частью ретикулярной формации, экспираторный
центр (менее специализированные структуры), а также ядро диафрагмального нерва
в шейных сегментах спинного мозга (чаще CIV—CV), мотонейроны которого контактируют с аксонами
ретикулоспинального пути и регулируются желатинозной субстанцией —
наиболее высокоорганизованной структурой спинного мозга, где происходит анализ
и синтез протопатической и соматовисцеральной афферентации. Возбуждение
дыхательного центра реализуется на периферии движением дыхательных мышц (см. Дыхательная
система), обеспечивающим
дыхательный акт. При этом степень усилия дыхательных мышц как бы сверяется в
ц.н.с. с «запланированной» на определенный газообмен глубиной и скоростью вдоха
в соответствии с той информацией, которую дыхательный центр по принципу
обратной связи получает от локализованных в мышцах и в легочной ткани
механорецепторов, возбуждаемых при мышечном усилии и растяжении легких. Импульсация
с механорецепторов легких в конце каждого вдоха и выдоха приводит к торможению
текущей и стимуляции следующей фазы дыхательного акта (рефлексы Геринга-Брейера), благодаря чему осуществляется
саморегуляция дыхания на определенном уровне метаболических потребностей
организма. Частота и сила разрядов возбуждения в нейронах самого дыхательного
центра регулируется отклонениями газового состава и рН крови, которые зависят
от интенсивности и качества обмена веществ как непосредственно (гуморальным
путем), так и рефлекторно. Непосредственно возбуждают дыхательный центр
повышение рСО2 и снижение рН крови; рефлекторно его деятельность
изменяется вследствие отклонений физических параметров вдоха и выдоха
(импульсация с механорецепторов) и метаболических сдвигов в организме, что
воспринимается тканевыми и сосудистыми хеморецепторами. Так, раздражение
хеморецепторов тканей и стенок сосудов при повышении интенсивности обмена
веществ вызывает раннее рефлекторное повышение возбудимости дыхательного центра
с увеличением минутного объема вентиляции легких, благодаря чему газообмен
приводится в соответствие с метаболическими потребностями организма без
существенных изменений рО2 и рСО2 в крови. Снижение рО2
в крови непосредственно не стимулирует дыхательный центр (гипоксия изменяет его
возбудимость), но обусловливает его рефлекторную стимуляцию через раздражение
чувствительных к гипоксемии хеморецепторов каротидных клубочков. Этот механизм
стимуляции дыхания приобретает ведущее значение при снижении чувствительности дыхательного
центра к повышенному рСО2 что часто наблюдается при гиперкапнии у
больных с вентиляционной дыхательной недостаточностью.
Многообразие анатомических структур и физиологических процессов,
участвующих в обеспечении нормального дыхания, определяет и множественность
причин возникновения и патогенетических вариантов одышки При самой обобщенной
группировке этих вариантов одышки можно представить как результат избыточной или
недостаточной стимуляции дыхательного центра либо нарушений его возбудимости (с
неадекватной реакцией на естественные стимулы), хотя нередко эти механизмы
сочетаются и речь идет лишь о преобладающем значении какого-либо из них. Что
касается ведущих звеньев патогенеза одышки, то в каждом случае они соответствуют нарушению
конкретной функции определенного органа или системы и традиционно
классифицируются по тем же принципам, что и причины дыхательной
недостаточности. Ведущими в патогенезе одышки могут быть, например, первичная
дисфункция дыхательного центра при заболеваниях или травмах ц.н.с. (одышка при
дыхательной недостаточности центрального типа); поражения ядра диафрагмального
нерва, двигательных нервов дыхательных мышц или самих мышц (одышка при
нейромускулярном типе дыхательной недостаточности); патологические состояния и процессы,
изменяющие емкость грудной полости и дыхательную подвижность грудной клетки (одышка
при торакодиафрагмальном типе дыхательной недостаточности); бронхиальная
обструкция или повышение ригидности легочной ткани, а также нарушения
диффузионно-перфузионных отношений в легких (одышка при бронхолегочной дыхательной
недостаточности); патологические изменения химического состава крови при
нарушениях обмена веществ или интоксикациях (так называемая гематогенная
одышка); гипертензия малого круга кровообращения, приводящая к избыточной
рефлекторной стимуляции дыхательного центра с интерорецепторов легочных сосудов
при их первичной патологии (первично-рефлекторная одышка, например при
тромбоэмболии легочных артерий) или в связи с застоем крови в легких при
сердечной недостаточности (сердечная одышка). В ряде случаев одышка, имеет
смешанный по основным механизмам патогенез.
В медицинской практике одышку рассматривают прежде всего как симптом
прогностически серьезных патологических состояний и процессов, имеющий важное
диагностическое значение в связи со специфичностью клинических проявлений, что
связано с особенностями патогенеза одышки при разных формах патологии. Эта
специфичность обусловила выделение многочисленных вариантов проявлений одышки,
получивших в клинике определенные названия (например, ортопноэ, тахипноэ), и
подразделение одышки на виды, или клинико-патогенетические формы, характеризующие
ее связь с определенным патологическим состоянием или поражением определенного
органа. В повседневной врачебной практике наиболее устойчиво подразделение одышки
на центральную, легочную и сердечную, а также на гематогенную. Первые три формы
встречаются чаще, а последняя наблюдается редко, но представляет собой симптом,
как правило, опасных для жизни состояний.
Центральная одышкапиквикским синдромом. При последнем
во время сна периоды апноэ иногда достигают 10 и более секунд, что определяют
как синдром остановки дыхания во сне. В таких случаях больные иногда
просыпаются с ощущением резкой нехватки воздуха по нескольку раз за ночь.
Причем каждое пробуждение сопровождается компенсаторным гиперпноэ, затем
дыхание нормализуется, но по мере успокоения и засыпания больного вновь
появляются вначале волнообразное дыхание, а затем дыхание типа Чейна — Стокса
с постепенным удлинением периодов апноэ.
Аритмии дыхания — неспецифический
симптом, ориентирующий врача на наличие поражения ц.н.с., но не отражающий
характер этого поражения. В то же время он может быть весьма ценным в
диагностическом отношении. Так, например, при сомнениях в диагнозе
травматической эпидуральной гематомы появление у пострадавшего дыхания Чейна — Стокса
может помочь относительно рано снять эти сомнения и своевременно оказать
пострадавшему специализированную помощь.
Легочная одышкафорсированной
жизненной емкости легких. Больные с
экспираторной легочной одышкой в отличие от больных с сердечной одышкой могут, как правило, низко лежать в постели
(вынужденное положение сидя бывает лишь при удушье), конечности у них обычно
теплые.
Инспираторная одышкажизненной
емкости легких. К инспираторной одышке не следует относить жалобы больных
на «недостаточный вдох», «неудовлетворенность вдохом», «нехватку воздуха», если
эти ощущения возникают при отсутствии нарушений механики дыхания, создающих
препятствия вдоху.
Инспираторная одышка наблюдается при
фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, бериллиозе и других фиброзах, а также при
лимфогенном карциноматозе легких (при них вентиляционная недостаточность часто
сочетается с диффузионной), при клапанном пневмотораксе, массивных плевральных
выпотах (гидроторакс, плеврит), параличе диафрагмы, ее оттеснении высоко в
грудную полость у больных с асцитом, при болезни Бехтерева.
Клинически
инспираторная одышка распознается по напряженному, а иногда и удлиненному вдоху
(отношение продолжительности выдоха к продолжительности вдоха может быть меньше
1) при учащенном дыхании из-за малого дыхательного объема. Последний при
инспираторной выраженной одышке часто бывает недостаточным для громкого
непрерывного произнесения больным фразы в течение 10 секунд. Например, во время
счета от 10 до 1 речь больного обычно прерывается одним или несколькими вдохами
(так называемое короткое дыхание), причем в конце каждого отрывка речи перед
очередным вдохом громкость голоса может заметно ослабевать. Во время и
непосредственно после физической нагрузки, даже малой (2—3 приседания), без
заметного прироста глубины дыхания резко возрастает его частота, вплоть до
выраженного тахипноэ, и нередко появляется или усиливается диффузный цианоз.
Преимущественно инспираторный характер может иметь одышка при стенозе
гортани (вследствие отека, сужения просвета опухолью, инородным телом). В таком
случае дыхание обычно бывает стридорозным: вдох сопровождается слышимым на
расстоянии свистящим шумом (см. Стридор).
Сердечная одышкаБронхиальная
астма, Отек
легких, Отравления, Сердечная астма).
При значительной аритмии дыхания, брадипноэ, олигопноэ больному вводят 10 мл сердечной
недостаточности или определенного типа дыхательной недостаточности. При
аритмиях дыхания на фоне хронической патологии ц.н.с., например при
дисциркуляторной энцефалопатии, пикквикском синдроме, больным противопоказан
малоподвижный образ жизни. Им рекомендуется совершать в течение дня длительные
пешие прогулки, по возможности частое обливание водой по пояс или купание (душ,
ванны), комплексы упражнений лечебной физкультуры, которые подбирают
индивидуально с учетом характера дыхательных расстройств, прием перед сном (или
среди ночи при внезапных пробуждениях) 1 чайной ложки кордиамина внутрь; не
следует спать на спине.
Всем
больным с хронической одышкой, независимо от ее этиологии, необходимо избегать
переедания и исключать из питания продукты, вызывающие метеоризм.
Библиогр.: Вотчал Б.Е. Патофизиология дыхания и
дыхательная недостаточность, М., 1973; Франкштейн С.И. Дыхательные
рефлексы и механизмы одышки, М., 1974.
Главная